Останнім часом у всьому світі спостерігається зростання ендокринних захворювань. Найбільш частими є різні патології щитовидної залози, які можуть проходити гостро або хронічно. В деяких випадках патологія може становити загрозу для життя пацієнта (рак щитоподібної залози).

Причина появи проблем із щитовидною залозою

Причини захворювання щитовидки різноманітні. До них відносяться:

• неправильне харчування;
• вживання недоброякісної води;
• несприятлива екологічна обстановка, у тому числі і радіаційна;
• проведенння в минулому променевого лікування;
• дефіцит йоду.

Захворювань щитовидної залози налічується не один десяток, однак найбільш поширені зоби – нетоксичний (без порушення вироблення гормонів) і токсичний (з надлишковим утворенням гормонів), гіпотиреози й запальні процеси. Головне місце в цій патології займають вузлові форми зоба. А останнім часом почастішали ракові захворювання цього ендокринного органа.

Дефіцит йоду і його наслідки 

Спектр йододефіцитних захворювань широкий і залежить від того, в якому періоді життя відбувається вплив нестачі йоду на організм.

Брак йоду в період вагітності та ембріонального розвитку призводить до високої поширеності спонтанних абортів, особливо в I триместрі вагітності; високою перинатальної та дитячої смертності, вроджених вад розвитку, уродженому гіпотиреозу з відставанням у фізичному і розумовому розвитку.

У дитячому та підлітковому віці дефіцит йоду супроводжується збільшенням щитовидної залози, в деяких випадках з порушенням або затримкою фізичного, розумового та статевого розвитку.

У зрілому віці дефіцит йоду супроводжується різним ступенем збільшення щитовидки. Кретинізм на йододефіцитних тереторії трапляється з частотою від 1 до 10%.

Основні симптоми дефіциту йоду в організмі:

• емоційні: пригнічений настрій, дратівливість, сонливість, погіршення пам’яті, зниження інтелекту, часті головні болі;
• кардіологічні: атеросклероз, аритмія, підвищення нижнього артеріального тиску через набряклість судинних стінок;
• імунодефіцитні: часті інфекційні і простудні захворювання через зниження функції щитовидної залози;
• гінекологічні: нерегулярність менструального циклу, безпліддя, мастопатія.

ВАЖЛИВО! Нестача природного йоду призводить до накопичення в щитовидній залозі радіоактивного йоду (І¹³¹), а це – фактор підвищеного ризику розвитку ракових захворювань.

Захвоювання щитоподібної залози

Серед захворювань щитовидної залози частіше зустрічаються:

• дифузний еутироїдного зоб;
• дифузний токсичний зоб;
• вузловий еутироїдний зоб;
• вузловий токсичний зоб;
• багатовузловий еутироїдного зоб;
• багатовузловий токсичний зоб;
• вузловий зоб з кістозною трансформацією вузлів;
• аутоімунний тиреоїдит, або зоб Хашимото; 
• підгострий тиреоїдит де Кервена;
• зоб Рідделя;
• хвороба Грейвса, або ДТЗ;
• токсична аденома;
• рак щитоподібної залози;
• змішаний зоб.

Вузлом щитовидної залози називається ділянка її тканини, що відрізняється від решти тканини залози при проведенні УЗД або при пальпації (обмацуванні).

Пальпація щитовидної залози дозволяє виявити вузли у 5-7% жителів нашої планети. З поширенням УЗД щитовидної залози вузли цього органу стали виявляти у 20-30% людей. З віком поширеність вузлів щитовидної залози збільшується, і в 50 років вузли вже можна виявити у 50% жінок і приблизно 20% чоловіків. У 60 років кількість жінок, які мають вузли щитовидної залози, вже починає перевищувати кількість жінок, які не мають цієї патології.

Вузли щитовидної залози – патологія або норма? 

Питання про клінічному значенні вузлів щитовидної залози в даний час вельми актуальне. В останні роки, з широким розповсюдженням УЗД, з’явилися відомості, що вузли щитовидної залози дуже широко поширені. При цьому наукові дані свідчать, що злоякісними є лише 5% вузлів.

ПОРАДА ЛІКАРЯ. Наявність вузлів у щитоподібній залозі – не є показанням до оперативного лікування. Спершу необхідно обстежити вузол – виконати тонкоголкову пункційну біопсію

Доброякісні вузли, за сучасними даними, перероджуються в злоякісні, тому важливо на ранньому етапі визначити структуру новоутворення і потім вибрати адекватну лікувальну тактику. При доброякісних вузлах, які в більшості своїй взагалі не є пухлинами, лікування найчастіше не показано. Ці вузли зустрічаються настільки часто, що в певному віці вони стають майже нормою.

Симптоми вузлів щитовидної залози 

У переважній більшості випадків пацієнти з вузлами щитовидної залози не пред’являють жодних скарг. Вузли невеликих розмірів (до 2-3 см) можуть ніяк не проявлятися – вони не болять, не видно при огляді, не заважають пацієнтові жити. При подальшому збільшенні вузли щитовидної залози починають відчуватися пацієнтів у вигляді «чужорідного тіла» по передній поверхні шиї або відчуття першіння або «грудки» в горлі. Частина пацієнтів зауважує вузол щитовидної залози при обмацуванні шиї, але більшість зауважує вузли при огляді власного зображення в дзеркалі.

Основні скарги пацієнтів на прийомі у хірурга:

• дискофорт та відчуття стиснення на шиї;
• “комок” у горлі;
• неприємні відчуття при затягуванні комірця чи шарфа на шиї;
• поява пухлиноподібного утворення, яке помітно здалеку;
• порушене ковтання твердої їжі (часто при синдромі стиснення органів шиї);
• порушення голосу – осиплість, зміна тембру;
• важкість дихання у стані спокою та у положенні лежачи;
• біль у ділянці шиї (чатсо при тиреоїдитах).

Іноді в тканину вузла щитовидної залози відбувається крововилив. Причиною крововиливу може бути фізичне напруження, травма шиї, підвищення артеріального тиску. При цьому виникає хвороблива припухлість на передній поверхні шиї, яка при обмацуванні є досить щільною. При крововиливі в вузол щитовидної залози у пацієнта може підвищуватися температура тіла. У такому разі пацієнт дуже швидко звертається до лікаря, оскільки такі симптоми сильно насторожують.

У разі появи вузлів щитовидної залози великих розмірів, а також при розвитку злоякісних пухлин щитовидної залози можлива поява осиплости голосу, порушень дихання і ковтання. Поява подібних симптомів бути приводом для термінового звернення до лікаря

Рак щитовидної залози

Рак щитовидної залози не відносять до числа частих форм злоякісних пухлин, хоча в останні роки він відзначається трохи частіше, особливо в дитячому віці. Хворіють частіше в літньому віці. В осіб старше 40 років частота реєстрованих ракових вузлів зростає на 10% у кожне наступне десятиліття. Доброякісні вузли й рак щитовидної залози частіше спостерігають у жінок. Підозри на злоякісність вузла частіше підтверджують у чоловіків. Деякі карциноми щитовидної залози мають спадковий характер.

Основні види злоякісних новоутворень щитоподібної залози:

• папілярна карцинома (70-80% усіх випадків);
• фолікулярна карцинома (10-15%);
• медулярна карцинома (до 5%);
• низькожиференційований рак (до 5%);
• анапластичний рак (1-2%).

ВАЖЛИВО! Більше 95% пацієнтів повністю виліковуються від раку щитоподібної залози при вчасно проведеному лікуванні!

Дуже важливими ознаками онкологічних захворювань вважаються 5-річна виживаність пацієнтів. За сучасними статистичними данними Американської асоціації тиреоїдологів (АТА) – протягом 5 років після видалення щитоподібної залози виживаність складає 92-95%. Протягом 10 річного періоду – близько 90%. Це свідчить про досить повільний та спокійіний перебіг захворбвання, особливо при вчасно проведеному лікуванні.

Клінічна картина

Клінічна симптоматика в початкових стадіях не виражена. Варто враховувати, що багато злоякісних пухлин виникають на фоні довгостроково існуючого доброякісного зобу. Одними з перших об’єктивних симптомів є швидке збільшення вже існуючої струми, її ущільнення і горбистість. Нерідко при огляді у хворого виявляють вузол у щитовидній залозі, який безсимптомно виник і прогресує. У цьому випадку варто підозрювати злоякісну пухлину (незважаючи на те, що поодинокі вузли щитовидної залози в більшості випадків доброякісні).

У здоровій залозі пухлинний вузол виникає зазвичай в одній з часток, частіше в нижньому її полюсі; рідше він з’являється в перешийку залози і поширюється в обидві частки. Пухлина спочатку представляється округлою, гладкою і має більш щільну консистенцію, ніж тканина щитовидної залози. З ростом вона стає горбистою, утрачає чіткі границі і захоплює одну або обидві частки. Частіше ріст пухлини йде дозаду, де вона, проростаючи капсулу залози, здавлює поворотний нерв і трахею, викликаючи осиплість голосу, утруднення дихання й задишку при фізичному навантаженні. У випадках здавлення стравоходу порушується ковтання і виникає дисфагія (порушення ковтання). Надалі в пухлинний процес утягуються м’язи шиї, клітковина і судинно-нервовий пучок. На шкірі з’являється густа мережа різко розширених вен.

Збільшення лімфатичних вузлів на стороні ураження припускає озлоякіснення. У дітей більш 50% випадків рака вперше діагностують у зв’язку із збільшенням шийних лімфатичних вузлів.Параліч голосової зв’язки на стороні вузла – завжди ознака рака, який інфільтрував поворотний гортанний нерв. Оскільки параліч голосової зв’язки може перебігати без порушення голосу, голосову щілину варто оглянути шляхом прямої ларингоскопії.

Діагностика

Для підтвердження діагнозу злоякісної пухлини щитовидної залози, у першу чергу рака її, проводять ряд додаткових досліджень. Дослідження функції щитовидної залози при підозрі на рак не має великої цінності. Більшість злоякісних пухлин залози не має гормональної активності, як і вузли при аденоматозній гіперплазії. Гормонально активні менш 1 % тиреоїдних пухлин.

Основні діагностичні методи виявлення патології щитоподібної залози:

• ультразвукове дослідження (УЗД) шиї;
• аналіз крові на тиреоїдні горомони – ТТГ, АТ до ТПО, вТ4, вТ3;
• тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія (ТАПБ) вузлів;
• сканування щитоподібної залози з технецієм (Тс 99m);
• комп’ютерна томографія (КТ) шиї та грудної клітки;
• ларингоскопія – при ураженні пухлиною поворотного гортанного нерва.

На ранніх стадіях діагноз встановлюють на підставі пухлини, що збільшується, в одній з часток залози (чи зобі, що існував раніше), її горбистості, обмеженню рухливості, появі відчуття напруженості в щитовидній залозі й почуття ядухи.

Велике значення в діагностиці займає радіоізотопне сканування щитовидної залози з радіоактивним йодом, при якому вогнище пухлини представляється у вигляді дефекту накопичення ізотопу. Однак радіоізотопне сканування не дозволяє диференціювати доброякісні “холодні” вузли від злоякісних. Не меншого значення набуває цей метод у діагностиці метастазів рака щитовидної залози за умовою їхньої здатності до накопичення йодвміщуючих препаратів і відсутності тканини самої залози, раніше вилученої хірургічним шляхом.

Пункційна біопсія – найбільш точний (за винятком хірургічної операції) спосіб диференціальної діагностики доброякісних і злоякісних вузлів щитовидної залози. Морфологічний діагноз установлюють пункцією пухлини або метастатичного вузла на шиї й у такий спосіб отримують ясне уявлення про гістологічну форму пухлини й ступень її поширеності. Лише у випадку неможливості встановити точний діагноз раку (відсутність чітких симптомів, невдача цитологічного дослідження) вдаються до гістологічного дослідження під час операції й у залежності від його результатів вирішують питання про обсяг утручання.

Ларингоскопію застосовують для визначення ступеня ураження поворотних нервів (огляд гортані, голосових зв’язок). Встановлення паралічу голосової зв’язки свідчить про залучення нерва в пухлинний процес. З цією же метою, а так само з метою огляду трахеї й визначення ступеня її звуження, з успіхом може застосовуватися бронхоскопія.

Іноді застосовуються рентгенологічні методики. До їхнього числа варто віднести пневмографію щитовидної залози, що дозволяє уточнити проростання навколишніх тканин, і ангіографію, що виявляє порушення судинної мережі, характерні для злоякісного новоутворення. Можливі також рентгенографія трахеї і контрастне дослідження стравоходу з барієм для встановлення тиску чи проростання пухлиною.

ВАЖЛИВО! Розмір вузла не вважається критерієм його злоякісного росту

Останнім часом широке поширення одержало ультразвукове дослідження (УЗД) щитовидної залози. Згідно міжнародних рекомендацій за данними дослідження можна встановити певний відсоток ризхику злоякісності вузла. Виділено декілька основних критеріїв вузла:

• не рівні та не чіткі контури;
• вертикальне разташування вузла (вище, ніж ширше);
• наявність мікрокальцинатів;
• посилення інтра- та перинодулярного кровотоку;
• гіпоехогенність (вузол “чорного” кольору на УЗД).

УЗД дозволяє виявити вузлові утворення в щитовидній залозі, які не виявляються при пальпації, і виконати прицільну пункційну біопсію вузла.

Лікування

Тактику лікування визначають гістологічний тип пухлини, її агресивність і поширеність, вік та ін. Вона визначається в кожному конкретному випадку індивідуально. Радикальне лікування раку щитовидної залози – хірургічне:

• тиреоїдектомія (повне видалення органу);
• гемітиреоїдектомія (видалення лише однієї долі залози з перешийком);
• лімфодисекція – центральна або бокова (часто доповнює тиреоїдектомію).

У дитячому віці, щоб уникнути подальших ендокринних порушень, залишають невелику частину неураженої щитовидної залози (субтотальна тиреоідектомія). У тих випадках, коли діагноз раку до операції не був поставлений і зроблено ощадливе втручання, вдаються до повторної операції у радикальному обсязі з опроміненням у перед- або післяопераційному періоді. 

ВАЖЛИВО! Прийом гормональних препартів (“Тироксину”) для замісної терапії не призводить до підвищення ваги тіла, випадіння волосся, алергічних реакцій

У випадку розвитку гіпотиреоза після видалення залози, показаний щоденний прийом препаратів гормональних препаратів (“Тироксин”). Багато видів раку щитовидної залози вимагають медикаментозного пригнічення вироблення в організмі тиреотропного гормону. Своєрідною особливістю хворих на рак щитовидної залози є можливість активного лікування віддалених метастазів. Стосовно до пухлин інших локалізацій, зазвичай розвиток віддалених, особливо множинних метастазів злоякісних пухлин виключає які-небудь шляхи радикального впливу.

При метастазах раку щитовидної залози дуже сприятливі результати отримують при лікуванні радіоактивним йодом. Під впливом цього препарату при вилученій щитовидній залозі в багатьох хворих цілком зникають метастази в легенях і значно гальмується ріст їх у кістках. Застосування радіоактивного йоду дозволило значно поліпшити результати лікування рака щитовидної залози. При дуже розповсюджених формах рака щитовидної залози з паліативною метою застосовують променеву терапію або хіміотерапію. При цьому нерідко виникають показання до трахеостомії (розкриття трахеї й введення в її просвіт спеціальної трубки для відновлення дихання), тому що ведучим і найбільш грізним симптомом занедбаних стадій є стиснення трахеї, що нерідко призводить до важкої задухи – аж до гострої асфіксії. Тоді таку операцію виконують в екстреному порядку, причому технічно вона представляється винятково складною, тому що доступ до трахеї закритий масивом пухлини.

Метастазування

Зазвичай пухлина не метастазує. Тільки група пухлин щитовидної залози, до якої відносять високозлоякісні її форми (дрібноклітинні й анаплазовані форми рака, саркоми щитовидної залози різної будови) досить рано дають метастази в легені, кістки, печінку, нирку, плевру, мозок і інші органи. Пухлини помірної злоякісності можуть обмежитися метастазами в лімфатичні вузли на шиї.

Прогноз

У цілому прогноз залежить як від стадії процесу, при якій почате лікування, так і від гістологічної будови пухлини. Смерть від раку щитовидної залози настає рідко. Тільки при анаплазованих раках і саркомах щитовидної залози прогноз несприятливий. При пухлинах помірної злоякісності стійке вилікування можливе у 70-80% хворих.

Профілактика

Варто уникати дефіциту йоду (рекомендується вживання йодованої солі, морської капусти), уникати частого рентгенологічного опромінення ділянки голови й шиї. Основа профілактики – своєчасне лікування захворювань щитовидної залози, систематичне проходження профілактичних оглядів, особливо якщо ви відноситесь до групи ризику (страждаєте іншими захворюваннями щитовидної залози, проходили в минулому часте опромінення ділянок голови й шиї із приводу інших захворювань, проживаєте на територіях із підвищеним ризиком).