Операції на щитоподібній залозі

Щитоподібна залоза - орган ендокринної секреції, який виділяє свої гормони у кров (тироксин, трийодтиронін). Оперативне лікування часто супроводжується застосуванням замісної гормональної терапії протягом усього життя. Однак, в разі резекції (видаляється одна половина органу) щитовидки існує 60% вірогідність відмовитися від прийому «Тироксину». Згідно з останніми рекомендаціями Американської асоціації тіреоїдологів (АТА) існують лише декілька показів до повного видалення щитовидної залози у чоловіків і жінок.

Покази для операції на щитовидній залозі

У нашому медичному центрі ми використовуємо виключно Американські і Європейські рекомендації з лікування патології щитовидки. Це пов'язано з тим, що закордонні колеги протягом 30-40 років проводять дослідження ефективності тих чи інших методів лікування. Доказова медицина наводить дані тисяч пацієнтів з різною патологією, завдяки чому ми можемо вибрати найбільш ефективний метод терапії. Пацієнтам слід запам'ятати лише кілька загальних показань для проведення операцій на щитовидній залозі:

• підозра на рак щитовидки;
• вузловий зоб із симптомами стиснення органів шиї (ускладнене дихання і ковтання, суттєва зміна голосу), підтверджені ультразвуковим дослідженням (УЗД) або комп'ютерною томографією (КТ);
• токсичний зоб, коли протягом 1,5-2 років лікування таблетками неможливо домогтися одужання або тривалої ремісії;
• косметичний дефект на шиї (часто у моделей).

Кожне з цих показів має широкий перелік захворювань щитовидної залози. Однак, саме міжнародні рекомендації вводять лікарів в певні рамки, за які не слід виходити. Такий підхід оптимізує кількість операцій, а, найголовніше, зменшить виконання зовсім не потрібних хірургічних втручань.

Діагностика патології щитоподібної залози

У 2007 році асоціація цитопатологіів (лікарі, які вивчають клітини і тканини під мікроскопом) The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology в місті Бетесда на підставі багаторічних досліджень створили спеціальну класифікацію патологій щитовидної залози. Вона заснована на проведенні тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії вузлів. Саме за результатами пункції хірург вирішує: чи варто оперувати пацієнта.

Проведення тонкоголкової пункційної біопсії вузла

Після дослідження матеріалу, лвкар-цитолог надає один з наступних висновків, показаних в таблиці:

Клас	Опис	Що робити?
1	Не діагностичний матеріал; мало значимого матеріалу	Повторна пункція
2	Доброякісний вузол, лімфоцитарний тиреоїдит, гранулематозний вузол	Нагляд
3	Атипія невизначеного значення і фолікулярна атипия невизначеного значення	Спостереження, повторне УЗД щитовидної залози
4	Фолікулярна неоплазия або підозра на фолікулярну пухлина	Оперативне лікування: гемітіреоідектомія (видалення половини залози)
5	Підозра на рак	Оперативне лікування
6	Рак	Оперативне лікування

Головною перевагою даної системи вважається простота у використанні і широке поширення серед лікарів. Таким чином, фахівці можуть позбавити пацієнта від не доречної операції. ВАЖЛИВО! Операція на щитовидній залозі однозначно показана при 4-6 класі цитології по системі Бетесда

Захворювання, при яких виконують операції на щитовидній залозі

Як Ви вже знаєте, видаляти щитовидку потрібно в рідкісних випадках. Також важливо для лікаря визначити, яка патологія ведуча в залозі. Серед захворювань, при яких проводять операцію, найбільш часто зустрічаються такі:

Пацієнтка з багатовузловим токсичним зобом ІІ ступеня

Патологія	Опис
Вузловий (багатовузловий) нетоксичний зоб	Характеризується появою дрібних або великих утворень, що складаються з клітин щитовидної залози. Зустрічається в випадках виявлення патології у родичів, недостатності йоду в грунті і воді. Найчастіше видалення вузлового зоба потрібно при появі симптомів стиснення трахеї, стравоходу. Також у випадках підозри на рак
Багатовузловий токсичний зоб	При цьому заліза активно синтезує величезну кількість гормонів (тироксину). Негативному впливу піддаються серце, судини, кісткова тканина, нервова система, волосся
Токсична аденома, або вузловий токсичний зоб	Надлишок гормонів викликаний активністю лише одного вузла. Зазвичай утворення більше 20-25 мм вже здатне викликати тиреотоксикоз. Лише в 1-4% випадків зустрічається злоякісна пухлина при токсичному зобі, тому часто застосовується видалення аденоми щитовидної залози у вигляді гемітиреоїдектомії (видалення лише однієї частки). Також дуже ефективні малоінвазивні методики, наприклад лазерна абляція
Аутоімунний тиреоїдит (АІТ), або зоб Хашимото	Захворювання імунної системи пов'язане із синтезом специфічних білків (антитіла до тиреопероксидази, або АТ ТПО), що викликають пошкодження клітин щитовидної залози. Згодом розвивається гіпотиреоз (недостатність функції органу). Операції на щитоподібній залозі при даному захворюванні проводять рідко, тільки у випадках супутнього ракового вузла
Дифузний токсичний зоб, або хвороба Грейвса	Дифузне ураження тироцитов (клітин щитовидки) внаслідок не контрольованого утворення антитіл до рецепторів тиреотропного гормону (АТ до рТТГ). У зв'язку з чим залоза безконтрольно виділяє у кров великі дози гормонів, найчастіше Т4 (тироксин) і Т3 (трийодтиронін). Процес самостійно не зупиняється, в цьому випадку пацієнти змушені приймати тиреостатики (препарати, що пригнічують синтез гормонів) - «метімазол», «карбімазол»
Рак щитовидної залози (високодиференційований)	До цього виду пухлин відносяться: папілярний і фолікулярний тип. Вони в свою чергу мають кілька варіантів. Цей вид злоякісних пухлин характеризується багаторічною виживанням, тривалий періодом прихованого зросту, рідкісним метастазуванням, більш «сприятливим» результатом для пацієнта.   Зазвичай пухлина не викликає дискомфорту або симптомів задухи, виявляється при планових ультразвукових дослідженнях (УЗД) щитовидної залози. Причинами появи пухлини вважається мутація в генах, спадковість, вплив радіації (особливо в дитинстві). Операція при раку щитовидної залози - оптимальний варіант лікування даної патології. Хоча деякі сучасні публікації свідчать про можливість спостережної тактики (посилання на статтю, англ.)
Рак щитовидної залози з метастазами в лімфатичні вузли шиї	Приблизно в 30% випадків, за різними даними, високодиференційований рак щитовидки метастазує в шийні лімфовузли. Це пов'язано з деякими підтипами і активністю пухлини. У таких випадках слід виконати центральну і/або латеральну лімфодиссекцію колекторів шиї. Операції при метастатичному раку супроводжуються значно більшою кількістю ускладнень. Однак виживаність при цьому виді пухлин все ж залишається високою - до 80%

Це, мабуть, основний перелік захворювань, при якому виконується операція на щитовидній залозі у жінок і чоловіків.

ВАЖЛИВО! Видалення щитовидної залози не можна здійснювати без попереднього виконання тонкоголкової пункційної біопсії вузлів (ТАПБ)

Як готуватися до операції на щитовидній залозі

Виконання будь-якого оперативного втручання потребує ретельного і пильного обстеженнія пацієнта. Від цієї тактики залежить проведення наркозу, операції і подальшого реабілітаційного періоду. У медичному центрі «Гормонія» обов'язкові такі дослідження:

• загальний аналіз крові з тромбоцитами;
• загальний аналіз сечі;
• RW крові (реакція Вассермана) - проба на сифіліс;
• глюкоза крові;
• креатинін, сечовина;
• біохімія крові (биллирубин, загальний білок, АЛТ, АСТ);
• коагулограма (МНО, фібриноген, протромбіновий індекс);
• кальцій іонізований;
• гормональний статус (ТТГ, вТ4, вТ3, АТ до ТПО) за потребою АТ до рТТГ, кальцитонін, АТ ТГ, ТГ;
• електрокардіограма (ЕКГ);
• УЗД щитовидної залози;
• Тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія вузлів щитовидки (ТАПБ);
• Ехо-кардиографія серця (Ехо-КГ), іншими словами УЗД;
• УЗД вен нижніх кінцівок;
• огляд гінеколога для жінок;
• консультація ендокринолога, ЛОР-лікаря.

Після проходження всіх обстежень хірург може призначити додаткові, наприклад, комп'ютерну томографію шиї, сканування шиї з технеціем (використовується для виявлення токсичних вузлів).

ВАЖЛИВО! Всі аналізи і консультації фахівців необхідно пройти на раніше, ніж за 10 днів до операції

Комплекс обстежень займає у пацієнта в середньому 1-2 тижні. До планової операції з видалення вузлового зоба або раку щитовидної залози потрібно підійти з усією серйозністю. Дієти в передопераційному періоді немає, варто тільки обмежити за 2 доби прийом смажених, солоних продуктів і м'яса.

Як проходить день операції

Після виконання всіх обстежень, пацієнт оглядається анестезіологом (лікар, який дає наркоз). За добу до операції на щитовидній залозі, адміністратори по телефону пояснюють всі деталі перебування в клініці. Основні з них:

• за добу до хірургічного втручання рекомендовано випити до 1,5-2 літра рідини (чай, компот, вода, узвар);
• в день операції на щитовидці заборонено приймати їжу і пити воду, а якщо потрібно випити таблетки від тиску - краще утриматися;
• в клініку з собою необхідно взяти зручний халат, тапочки, мінеральну негазовану воду, мобільний телефон.

Операція на щитовидній залозі триває в середньому 2-3 години. Пацієнт після наркозу відразу ж переводиться в палату під спостереження особистої медсестри і чергового реаніматолога. Протягом дня обов'язкові наступні правила:

• заборонено розмовляти;
• кашляти можна тільки при стримуванні передньої поверхні шиї долонею;
• не можна виконають різкі рухи шиєю, тулубом;
• вставати і ходити по палаті дозволено тільки з медсестрою;
• заборонено приймати їжу.

Комфортні умови, безкоштовний інтернет, кондиціонер, просторі на 2-3 людини палати, зручні німецькі ліжка з м'яким матрацом роблять перебування в клініці легким і затишним. Також біля кожного пацієнта встановлена ​​кнопка виклику медперсоналу.

Види операцій на щитовидній залозі

У клініці «Гормонія» хірурги використовують електрозварювальні апарати для м'яких тканин. Ця методика не нова, але її застосовують не багато лікарів у своїй практиці. Переваги наших методів:

• ми виконуємо мінімальні розрізи шкіри - від 2,5 до 4-5 см;
• кількість ускладнень відповідає загальносвітовій статистиці;
• прицільна зварювання судини зменшує час проведення операції;
• ретельний гемостаз (зупинка кровотечі) за допомогою коагулятора в рази зменшує ризик розвитку сероми (накопичення рідини в післяопераційній рані);
• ми не використовуємо не розсмоктуючих ниток або металевих скобок;
• ризик появи гематоми (утворення крові в рані) зводиться до мінімуму.

Тиреоїдектомія - щитоподібна залоза та розмір рани після операції

У МЦ Гормонія виконуються різні види оперативних втручань, а саме:

1. Тиреоїдектомія - повне видалення щитовидної залози.
2. Гемітиреоїдектомія - операція з видалення перешийка і однієї частки щитовидної залози.
3. Профілактична лімфодисекція 6 колектора шиї - видалення клітковини і лімфатичних вузлів поблизу трахеї і позаду щитовидної залози;
4. Модифікована латеральна радикальна одно/двостороння лімфодисекція шиї - при цьому видаляється клітковина і лімфатичні вузли II-IV і V колекторів.

Важливо! У деяких випадках ми використовуємо в лікуванні вузлів щитовидної залози малоінвазивні методики - радіочастотну і лазерну абляцию, склеротерапію етанолом

Складність хірургічного втручання полягає в дуже інтенсивному кровопостачанню органу і великим ризиком кровотеч.

Ускладнення після операції

Світовий досвід показує, що хірург зводить появу ускладнень до мінімуму тільки тоді, коли оперує більше 50-100 пацієнтів щороку. У нашій клініці проводиться близько 100-120 хірургічних втручань на рік. Ускладнення, які можуть трапитись в практиці лікаря:

• парез поворотного гортанного нерва можна виявити під час операції так і відразу ж після виведення пацієнта з загального наркозу. Основні симптоми такі: відсутність голосу, стридорозное (перервне) дихання. Причиною є механічне пошкодження або повне перетин нерва;
• гипопаратиреоз - стан, коли під час хірургічних маніпуляцій пошкоджені прищитоподібні залози. Вони відповідають за рівень кальцію крові. Якщо внаслідок помилки видалені всі або більше 2-х паращитовидних залоз, у людини в крові встановлюється низький рівень іонізованого кальцію. Головні симптоми - судоми м'язів обличчя, кінцівок, порушення дихання;
• кровотеча з'являється переважно в перші 24 години після операції. Причиною буває інтенсивний кашель пацієнта, частковий гемостаз, гіпертонічний криз у пацієнта. Лікування - невідкладна повторна операція;
• серома в післяопераційній рані виникає після великої диссекции тканин, недостатньою коагуляції судин. Лікування - консервативне, спостереження, прийом протинабрякових таблеток;

Мабуть, це основні ускладнення після проведення операцій на щитовидній залозі. Ризик пошкодження поворотного нерва становить 0,5-1%, постійного гипопаратиреоза - до 1,5%. Як видно зі статистичних даних - ризик ускладнень дуже невеликий у досвідчених хірургів.

Яке обладнання використовується при операціях на щитовидній залозі

Ми впроваджуємо електрохірургію в свою практику постійно. Так можна домогтися кращих результатів лікування, надійного гемостазу і уникнути появи ускладнень. У клініці «Гормонія» користуються такими апаратами:

• апарат «Надія-2» для коагуляції м'яких тканин і судин з використанням струму високої частоти;
• апарат для зварювання м'яких тканин ЕК-300М «Свармед» дозволяє лігувати щитовидні судини без використання ниток або скобок.

Вся сучасна апаратура виготовлена ​​українськими вченими і на одному рівні конкурує з іноземними аналогами (Medtronic, США).

Післяопераційний період

На наступний день після операції пацієнту виконується перев'язка. Рана обробляється розчином «БЕТАДИН», накладається асептична пов'язка на основі віскози. Далі пацієнту рекомендовано приймати такі медикаменти:

• Тироксин (тироксин Берлін Хемі, Еутірокс) - постійна замісна гормональна терапія. Пігулка приймається вранці натщесерце за 40 хвилин до прийому їжі. Терапія починається через 3 дні після операції.
• Серрата - протинабрякові препарати, істотно зменшують набряк тканин.
• Німід, Німесил, МЕСУЛІД - протизапальні засоби. Застосовуються для нормалізації температури тіла, знеболюючого ефекту.
• Кальцемін, Кальцій Д3 Нікомед - препарати кальцію і вітаміну Д. Вони необхідні для підтримки роботи паращитовидних залоз. Слід розсмоктувати в роті 1 таблетку тричі на добу протягом 1 місяця.

Протягом 1 місяця пацієнт повинен зменшити фізичні навантаження, уникати різких рухів голови і шиї. Протягом 2-х тижнів слід говорити пошепки. Інвалідність після операції на щитовидній залозі можуть дати в таких випадках:

1. у пацієнта підтверджений діагноз раку щитовидної залози і виконана тиреоїдектомія (повне видалення органу);
2. некомпенсований гіпотиреоз після видалення щитовидки.

В інших випадках група інвалідності за українським законодавством не передбачена.

Пацієнтам слід обирати високоспеціалізовані клініки з лікування патології щитовидної залози.